....................................................			.........................................
(pieczęć składającego wniosek)			                                                           (data i miejsce)

WNIOSEK

 NA REALIZACJĘ ZAJĘĆ w 2018r.

 „ALTERNATYWY PRZEZ SPORT”

„ALTERNATYWY INNE NIŻ SPORT”
(podkreślić właściwe)

 
W RAMACH GMINNEGO PROGRAMU PROFILAKTYKI I ROZWIAZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH W SANOKU NA ROK 2018

RODZAJ ZAJĘĆ ZAOFEROWANYCH  DO REALIZACJI :

 .........................................................................................................................................
(nazwa zajęć)

Planowany termin zajęć w okresie od ........................... do ............................................

Dla grupy………………………………………….
                          (planowana liczba uczestników)

Adres miejsca realizacji zajęć:

…………………………………………………………………………………………………………

Wyrażenie zgody  przez instytucję, w której będą odbywać się zajęcia:

………………………………………………………

I.	Dane  klubu, stowarzyszenia, organizacji zgłaszającej: 

1) pełna nazwa ..........................................................................................................

2) forma prawna.........................................................................................................

3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze.........................

4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia ...................................................................

5) nr NIP ......................................................nr REGON............................................

6) dokładny adres: miejscowość .................................... ul. .....................................

    gmina ............................................ powiat ...........................................................

    województwo .......................................................................................................

7) tel. ............................................................ fax ......................................................

    e-mail ....................................................... http:// .................................................

8) nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentowania podmiotu

....................................................................................................................................

II.	Rekomendacje dla realizatorów zajęć alternatyw 
Imię i nazwisko, kwalifikacje i telefon kontaktowy osób rekomendowanych do bezpośredniego wykonywania zgłaszanego zadania, o którym mowa we wniosku

1.	................................................................................................................................
(imię i nazwisko, kwalifikacje,  nr telefonu kontaktowego)

 Rekomendacja
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………

2.	…………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko, kwalifikacje,  nr telefonu kontaktowego)
Rekomendacja
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………

III. Opis zadania:

1. Nazwa zadania realizowanego w ramach GPPIRPA

	

2. Charakterystyka zajęć – program  sportowy, wychowawczy

W czasie zajęć w szczególnie będą prowadzone działania wychowawcze skierowane na: 
- profilaktykę palenia, 
- promowanie trzeźwości,
- zniechęcanie do używania wulgaryzmów,
- wzmacnianie poczucia własnej wartości,
- trening radzenia sobie z agresją,
- rywalizacji fair play,
- zagrożenia z dopalaczy i dopingu,
 - cenię autorytet - dążę do mistrzostwa.
Z w/w proszę wybrać dwa działania  do realizacji na zajęciach:
1…………………………..

2…………………………………..
Prowadzący zajęcia zobowiązuje się uczestniczyć  w warsztatach profilaktycznych dla trenerów zorganizowanych przez Urząd Miasta w Sanoku w 2018r.

data...……………………………….podpis…………………………………	

3. Ilość uczestników i charakterystyka grupy, sposób naboru

	
4.	Harmonogram planowanych działań - terminarz zajęć (dni tygodnia, godziny zajęć, proponowana liczba godzin) z podaniem terminów ich rozpoczęcia i zakończenia.

	
5.	Lista uczestników zajęć alternatyw z terenu Gminy Miasta Sanoka:

Lp.	Imię i nazwisko	Wiek	Miejsce zamieszkania	

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

6. Zakładane rezultaty realizacji zadania

	

IV.  Inne wybrane informacje dotyczące zadania:

1. Informacja gdzie mogą zgłaszać się dzieci i młodzież chętna do udziału w zajęciach alternatyw (adres, telefon, godziny, termin).

	

2.  Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań podobnego rodzaju (ze wskazaniem, które       z tych zadań realizowane były we współpracy z samorządem).

	

Oświadczam(-my), że:
1)	proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności naszej organizacji,
2)	w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie*/niepobieranie* opłat od adresatów zadania,
3)	organizacja pozarządowa, klub, jednostka organizacyjna, podmiot jest związana(-ny) niniejszą ofertą przez okres do dnia............................ ,
4)	wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym                      i faktycznym.

..................................................................................................................................................
(pieczęć, podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń 
     woli w imieniu organizacji pozarządowej*/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*)

Załączniki które należy złożyć  wraz z ofertą:
 
1. Kserokopia uprawnień trenerskich, instruktorskich lub innych uprawniających do pracy  z dziećmi i młodzieżą.
2. Oświadczenie dla celów ZUS 2018. 

                                                                                                                             *Niepotrzebne skreślić